Jag önskar bli medlem i Göteborgs Tandläkare-Sällskap

Namn:  ……………………………………………………………………..…

Personnummer: ……………………………………………………….…..….
 
Adress: ……………………………………………………………………..............…
 
Postnr:   ……………………   Ort:  ……………………………………..….
 
Telefon hem: …………………..           Tel. arbetet: ……………………….
 
Mobilt nr:  ……………………..
 
E-postadress: …………………………………………………………………
 
Tandläkarexamen år: …………………….
 
Ev. specialistkompetens i: ………………………………….....................…..
 
Ev. forskningsmeriter: ………………………………………………………….….
 
……………………………………………………………………………………….
 
……………………………………………………………………………………….

Ort och datum: ………………………………………….             

Undertecknas: ……………………………………………